姓    名

性    别

照片

政治面貌

出生日期

工作学校

工作院系

民    族

身份证号

专业技术职    务

行政职务

毕业学校

最后学位

最后学历

毕业专业

毕业日期

从事学生工作年限

所带班级

和学生数

邮寄地址及电话

获奖情况：

工作学校学生工作部门推荐意见：

（盖章）

年 月 日

工作学校人事部门推荐意见：

（盖章）

年 月 日

省级党委教育工作部门职能处室审核意见：

（盖章）

年 月 日