姓　　名

性　　别

出生年月

婚姻状况

政治面貌

籍　　贯

民　　族

身份证号

户口所在地详细地址

省（区、市）　　市（县）

人事档案所在单位及通信地址

单位

邮政编码

地址

现工作或学习单位

本人联系电话

毕业学校及专业

毕　业　时　间

最后学位

最后学历

1．自愿报考本计划。 2．自愿签定协议书，保证毕业后回本人（在职）所在原单位或回本人（非在职和应届生）所在的省、自治区、直辖市就业，并至少服务5年。 3．同意毕业后由学校将档案、户口、学位及学历证书统一寄至定向单位。 4．若不按协议就业，本人按有关违约规定，支付培养成本和违约金。 注：考生若同意上述4项内容，可在申请人签字一栏中签字，经省级教育行政主管部门盖章后，即可确认有报考资格。   考生签字             　　年　月　日

单位意见（在职考生）： 　　　               （盖章）   年　　月　日

省、自治区、直辖市教育厅（教委）民教处（高教处）意见：　   　　　       　　　 （盖章）   年　　月　日

    注：本表一式三份：省教育行政部门、省招办、招生单位各留存一份
    审批单位:北京、天津、河北、山西、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、广东、海南、西藏、陕西、新疆等省(区、市) 及新疆生产建设兵团教育厅(教委、教育局)高教处等相关处室； 内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、湖北、湖南、广西、重庆、四川、宁夏、贵州、云南、甘肃、青海等省(区、市)教育厅(教委)民教处。
    跨省、跨地区的应届毕业生可用传真方式与生源省份教育厅（教委）有关部门进行资格确认。