姓名：

性别：

年龄：

专业：

职称

工作单位

                大学             （学院）系                教研室

通讯地址

邮政编码

单位电话

住宅电话

EMAIL

何时教授何门课程

何时何地参与过全国计算机等级考试的阅卷工作

本人意见

                                         本人签名：

                                               年   月   日

系（学院）意见

                                         系（学院）盖章

                                               年   月   日

省级承办机构意见

                                         名称：

                                               年  月   日